肝病的医治 肝脏疾病治疗

3月18日,一年一度的全国爱肝日。十六年来,随着我国生活水平的提高、生活方式的转变,除乙肝外,其它所有肝病的发病率一直呈节节攀升之势,防治形势依然严峻。2017年第十七个全国爱肝日主题是:早防早治,预...

3月18日,一年一度的全国爱肝日。十六年来,随着我国生活水平的提高、生活方式的转变,除乙肝外,其它所有肝病的发病率一直呈节节攀升之势,防治形势依然严峻。2017年第十七个全国爱肝日主题是:早防早治,预防肝癌。

现状—肝病就在你我身边

肝病依病因不同通常分为病毒性肝病和非病毒性肝病,病毒性肝病主要有乙型肝炎、丙型肝炎、甲型肝炎及戊型肝炎;非病毒性肝病则以非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝病、原发性肝癌和自身免疫性肝病为主。

随着儿童乙肝疫苗接种的普及,近年来我国乙肝病毒感染率稳中有降。2006年全国调查结果,我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。

在我国,1992年全国调查全人群的丙肝抗体阳性率水平为3.2%,推算约有患者3800万;近年全国流调结果尚未正式公布,阳性率水平可能因实行无偿献血、严格管理采供血、血液制品等措施而有所下降;但近年来,即使在漏报率高达50%以上的情况下,我国丙肝报告病例数也呈逐年上升趋势,2006年-2009年分别为70681例、92378例、108446例和131849例。

近20年亚洲国家非酒精性脂肪性肝病增长迅速且呈低龄化发病趋势。最新统计显示,中国的上海、广州和香港等发达地区成人非酒精性脂肪性肝病患病率在15%左右,已经超过病毒性肝炎而成为第一大肝病病因。其发病率高,后果严重,是一种严重危害人民健康的疾病。如何远离脂肪肝,如何战胜脂肪肝,已是我们无法回避的热门健康话题。

我国尚缺乏酒精性肝病的全国性大规模流行病学调查资料,但地区性的流行病学调查显示我国饮酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趋势。本世纪初,南方及中西部省份酒精性肝病流行病学调查资料显示,成人群体酒精性肝病患病率为4.3%~6.5%。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不断上升,从1991年的4.2%增至1996年的21.3%;酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%。酒精所致的肝脏损害已经在中国成为一个不可忽视的问题。

我国目前尚无药物性肝病的发生率的调查,但随着对中草药所致药物性肝病认识的加深及滥用药物现象的增多,药物性肝病的发生率要远远高于发达国家的水平。据报道900多种药物和化学毒素以及越来越多的中草药可引起药物性肝病。在国外以对乙酰氨基酚最常见;在国内以中草药、抗结核药物和化疗药物最常见,2008年报告沈阳地区药物性损伤一半为中草药引起(50.27%)。

上述肝病,加上日益增多的乙肝和丙肝所致的原发性肝癌、自身免疫性肝病,时刻提醒我们:肝病就在你我身边!

危害—近忧与后患

由于防治肝病科普知识宣传力度不足,我国民众对肝病的危害缺乏足够的认识,悲剧在生活中时有发生。依病因不同,肝病所造成的危害也不完全相同。

就病毒性肝病而言,短期的危害一般有以下点:一是传染性,甲型肝炎和戊型肝炎会通过消化道传播,乙型肝炎和丙型肝炎、会通过输血、共用注射器及母婴传播;二是少部分病毒性肝炎会出现肝衰竭,死亡率很高;三是会因治疗和休息造成经济损失。对就病毒性肝病来说,长期的危害要更大。除甲型肝炎和戊型肝炎不会转为慢性外,在围生(产) 期和婴幼儿时期感染乙肝病毒者中,分别有90%和25%~30%转为慢性感染,而5岁以后感染者也有5~10%转为慢性感染,25-40% 的慢性乙肝患者进展至肝硬化或原发性肝癌,大约50-85%的急性丙型肝炎患者会进展为慢性丙肝,其中又有大约10-15%的患者可能在感染后20年左右发展为肝硬化,一旦发展为肝硬化,每年有1%至7%会演变为致命的原发性肝癌。由乙肝和丙肝所造成的疾病负担和死亡人数正成倍增长。

非酒精性脂肪性肝病是肝脏脂代谢失调的产物,同时又是加重肝脏损伤的致病因素,这是一种互为因果、恶性循环的发展。长期的肝细胞变性会导致肝细胞的再生障碍和坏死,进而形成肝纤维化、肝硬化;促进动脉粥样硬化的形成;诱发或加重高血压、冠心病;诱发或加重糖尿病;如乙肝同时合并脂肪肝,会加快乙肝向肝硬化发展。

酒精性肝病的危害很大。一是对生活的影响:酒精性肝病的不断加重,发展到酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化阶段,绝大部分病人要丧失劳动能力,影响生活质量。二是对生命的威胁:酒精性肝病中的重症酒精性肝炎病死率很高;酒精性肝病发展到酒精性肝硬化以后,即便戒酒也不能阻止病情进展,最后只有进行肝移植可延长生命;酒精性肝硬化恶变成原发性肝癌比率也较高。三是经济上的损失:需要很大一笔医疗费用。

药物性肝病的危害多表现为短期,但对不少患者来说危害严重。一是少部分药物性肝病可以引起暴发性肝衰竭,死亡率高,美国由药物不良反应引起的暴发性肝衰竭,病死率高达50%;二是出现药物性肝病要停用原来用的药物,影响原发病的治疗,如肿瘤的化疗和结核的抗结核治疗。

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,全球发病率逐年增长,已超过62.6万/年。我国是高发区,目前,我国发病人数约占全球的55%;在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌,位居第二;且大约90%的肝癌为乙型或丙型肝炎病毒感染所致。

误区—缺乏认知,诊治行为不规范

不单单是民众,也包括很多非肝病专业的医生,对常见肝病也缺乏足够的认知,因此延误了患者的治疗,造成严重后果。有10年肝硬化病史的著名导演、画家陈逸飞因肝硬化导致上消化道出血逝世,著名演员傅彪因十几年的肝炎逐渐发展为肝硬化,最后诱发为肝癌,一年之内两次换肝仍未能挽救生命;查找原因,对所患肝病认识不足,缺乏系统有效规范治疗、大量饮酒和过度劳累是罪魁祸首。

1.误区之一,认为肝病乙肝和丙肝不严重,转氨酶升高高一些不算什么,用一些降酶药物就行;一般说来,乙肝和丙肝都可病毒复制才造成肝损伤;从而导致肝纤维化;肝纤维化造成肝硬化;肝硬化出现腹水和消化道出血等严重的合并症或者恶变成原发性肝癌,危及生命;所以只降酶不能阻止乙肝和丙肝发展到肝硬化或原发性肝癌。

2.误区之二,不信医院,信广告,轻信所谓的“基因疗法”、“免疫疗法”,服用大量的所谓“秘方”或“特效药”,绝大多数患者根本无效,甚至少数患者出现肝昏迷和消化道出血导致死亡。近年来对乙肝治疗有了长足的进步,虽仍无一种治疗手段可以“根治”乙肝,但可以通过国内外公认抗议按乙肝病毒的西药乙肝阻止乙肝炎进展成肝硬化或肝癌,是绝大多数患者不影响工作的带乙肝病毒生存。

3.误区之三,很多患者认为脂肪肝、酒精性肝病不是病,根本无须治疗,导致患者不及时治疗,加重了病情,甚至发展成肝硬化、肝癌。事实上,患者得了脂肪肝同样可以导致肝硬化,危及生命。酒精性肝病若不及时治疗,则容易发展成为酒精性肝纤维化和肝硬化,甚至恶变成肝癌。

肝病的医治 肝脏疾病治疗

4.误区之四,治疗终点错误,不少乙肝患者,甚至医生还把肝功能恢复作为治疗终点,每次发作只做保肝治疗,不进行抗病毒治疗。其结果,不少患者病情发复发作,很快进展到肝硬化和肝癌。目前国内外公认:乙肝目前还无法彻底治愈,治疗的终极目标是通过药物长期抑制病毒,延缓疾病进展,降低肝硬化和肝癌的发病率。

肝病的医治 肝脏疾病治疗

5.误区之五,乙肝肝功能正常了就不会有传染性了。关于传染性是敏感的话题,乙肝传染能力只和跟乙肝病毒的载量有关。如乙肝病毒载量很高,即便是肝功能正常传染性也很大;但乙肝病毒是血源传播性疾病,主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播,在同一办公室工作、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等一般不会传染。

6.误区之六,乙肝患者随意停用或换用抗病毒药物、频繁的更换医生或医院。目前,乙肝的治疗主要是抗病毒治疗,而抗病毒治疗所需时间长,如干扰素的疗程需6-12个月,核苷类似物则至少在2年以上。选择个体化治疗和优化治疗是取得良好抗病毒治疗疗效的关键,停用或换用抗病毒药物很容易导致复发、基因变异和耐药;频繁的更换医生或医院不利于疗效检测、副作用及基因变异和耐药的处理。

7.误区之七,患了脂肪肝,不改变不良生活方式和行为,只想用药物治疗。针对脂肪肝的治疗,主要以纠正不良生活方式和行为为主,没有“特效药”,也不常规推荐保肝抗炎药物。

8.误区之八,不想戒酒,只想用药物预防酒精性肝病;不喝白酒,改为喝黄酒、红酒或啤酒,预防酒精性肝病。迄今为止,还没有任何药物能预防酒精性肝病,市场上常见的葛花类解酒保肝茶,可能会有解酒醒酒的作用,但还没有任何科学证据证实有保护肝脏和预防酒精性肝病的作用;白酒、黄酒、红酒和啤酒都是含酒精的酒,只不过是黄酒、红酒和啤酒的酒精含量低一些而已,喝过量了,一样会得酒精性肝病。

9.误区之九,纯中药和纯中药制剂没有肝脏毒性。这是一种常见的糊涂认识。目前在媒体上的药品广告,经常宣传的就是“纯中药制剂”没有任何毒性,几乎成了“口头禅”,许多人也被这种广告所迷惑。实际上中草药引起的肝损伤并非少见,现已发现,至少有60种以上中草药及其制剂可致肝损害,如首乌、黄芩、黄药子、马兜铃、雷公藤、苍耳子、百合、番泻叶、土荆芥、芫花、苦楝子、苦楝皮、贯众、薄荷、丁香、肉豆蔻、水田七、天花粉等等,长期应用均可致肝损害。至于偏方、秘方的肝毒性也都需要重视。

10.误区之十,觉得体检单项转氨酶轻度增高无所谓,不进行进一步检查明确肝损伤原因,延误早期诊治。体检中发现单项转氨酶轻度增高,可以肯定的说患者存在肝损伤,只是引起肝损伤的原因很多,除了病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝病外,常见的感冒等病毒感染、接触化学毒物及越来越多的自身免疫性肝病等,都可能是病因,只有查清病因才能进行有效的治疗。

防治—早防早治,预防肝癌

近年来,在我国广大从事肝病防治的医务人员的辛勤努力下,我国肝病防治工作取得了长足的进步,在某些领域已经达到或超过了世界领先水平;2015年凝聚国内外最新研究成果的《慢性乙肝防治指南》和《丙型肝炎防治指南》的更新,为我国常见肝病的诊治提供了最新规范。

乙肝疫苗进入计划免疫等措施,从政府层面上为我国肝病防治提供了有力保障;肝炎基金会的发展,从民间层面上为我国肝病防治提供了更多的支持。近年来乙肝疫苗的预防接种,减少了HBV携带者3000万,10岁以下儿童的肝炎率降至0.32%;中国肝炎防治基金会2015年启动了“乙肝母婴零传播工程”,有望完全阻断乙肝母婴传播。慢性乙肝抗病毒治疗的普及,可以有效地防止慢性乙肝进展到肝硬化及肝硬化出现致命并发症,并可降低乙肝相关性肝癌的发生率。丙型肝炎的治疗有了革命性的进步,小分子药物的应用,可使90%的HCV病毒完全清除。

目前,我国病毒性肝病发病率已呈减少趋势,但非病毒性肝病发病率迅速上升。减少我国肝病的发病率,还要加大肝病科普知识宣传力度,提高公众对肝病的认知。

谢德武,鞍山市传染病医院主任医师 原创投稿

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